Діагнози та динаміка стану. Як виставляти діагнози та динаміку стану за ними

by Кирилюк Лідія | 31.01.2024 20:10

Для того щоб виставити діагноз пацієнту під час проведення приймання перейдіть в розділ Терапія-> Амбулаторний журнал (Мал. 1).

Після того як відкрили журнал, необхідно створити новий запис прийому. Для цього натисніть “Створити” та оберіть потрібний шаблон прийому, натисніть на нього мишкою, щоб розпочати роботу (Мал. 2).

Далі знайдіть вкладку із назвою “Діагнози та діагностика”. Для роботи з цими даними створено окрему вкладку, де верхня частина таблиці відведена для постановки діагнозів, нижня – для досліджень. (Мал. 3)

Після попереднього огляду, лікар діагностує захворювання пацієнта.
Керуючись набором відповідей, отриманих після збору анамнезу, ставить пацієнту за потреби діагноз і призначає діагностичні дослідження.

Постановка діагнозу

Заповнити діагноз можна за допомогою кнопки “Додати діагноз“. Натиснувши на неї ви побачите що у таблиці з’явився новий не заповнений рядок. Червоною лінією будуть позначені комірки, які обов’язкові для заповнення. Для вибору діагнозу зробіть подвійний клік по порожній комірці та натисніть стрілку розкривного меню, щоб відкрити список захворювань. Виберіть потрібний із запропонованих. (Мал. 4)

У колонці “Розшифровка” вручну можна додати всі необхідні деталі за поставленим діагнозом. У колонці “Дифдіагноз” аналогічним чином, вручну, вносимо диференціальний діагноз, що показує відмінність зазначеного захворювання від інших зі схожими клінічними проявами (Мал.5).

Вибір виду діагнозу та дата встановлення

Визначте вид діагнозу, це дасть змогу лікарю спланувати подальше лікування пацієнта:

Основний — встановлюється, якщо захворювання є основною причиною нездужання тварини. Кількість основних діагнозів необмежена;

Супутній — якщо крім основного діагнозу у пацієнта виявлено ще одне захворювання, але наразі ми приділяємо йому менше уваги;

Попередній — для прикладу, якщо для його затвердження потрібні результати аналізу або рентген; (Мал.6)

Дата постановки діагнозу — це поточна дата створення документа. Ця дата є точкою відліку лікування. Поле редагувати неможливо. (Мал. 7).

Динаміка стану

Колонка Стан показує основні результати лікування.
Перше звернення проставляється програмою за замовчуванням, якщо діагноз поставлено на прийманні вперше; Останнє звернення – під час закриття діагнозу. (Мал. 8).

Стан пацієнта в наступних візитах можна буде змінити. Для вибору будуть доступні такі варіанти: Покращується, Без змін, Погіршується (Мал.9).

Результат лікування

Результат лікування показує підсумок процесу лікування на поточний момент. Відповідно до результатів у сусідньому полі проставляється позначка про зняття/закриття діагнозу. У програмі передбачено такі результати лікування:

• Вилікуваний — за цим результатом автоматично проставляється відмітка про закриття;
• Знято як непідтверджений — проставляється відмітка про закриття діагнозу;
• Летальний результат — проставляється відмітка про закриття діагнозу;
• Відмова від лікування — проставляється відмітка про зняття діагнозу;
• Ремісія і стійка ремісія — позначка про зняття/закриття діагнозу не проставляється, оскільки цей результат відображає тимчасове поліпшення стану пацієнта;
• На лікуванні — відмітка про зняття/закриття діагнозу не проставляється, оскільки хворий ще перебуває у стадії лікування;
• Інкурабельний стан — відмітка про зняття/закриття діагнозу не проставляється, оскільки немає конкретного результату лікування, або результативність лікування взагалі під сумнівом (для тяжкохворих пацієнтів, щодо яких виключена можливість повного відновлення здоров’я);
• Закритий за відсутністю інформації про пацієнта — проставляється відмітка про закриття діагнозу;
• Евтаназія — проставляється відмітка про закриття діагнозу;
• Динамічне спостереження — передбачає регулярні звернення пацієнта до лікаря для контрольних обстежень. Такий підхід дає змогу вчасно помітити зміни в перебігу хвороби та вжити заходів щодо профілактики ускладнень у тварини. Відмітка про закриття діагнозу не проставляється;
• Виписано в сторонню клініку для лікування — відмітка про зняття/закриття діагнозу не проставляється, але у звіті за активними діагнозами карта тварини не виводиться
• Рецидив — відмітка про зняття/закриття діагнозу не проставляється, лікарем проводяться нові спостереження та назначається лікування;
• Закрито через порушення рекомендацій лікаря — проставляється відмітка про закриття діагнозу (Мал.10):

При встановленні результату лікування “Відмова від лікування” та “Закрито по іншим причинам” лікар може вказати причини відмови (вибрати зі списку запропонований варіант). Після вибору залишиться натиснути “Вибрати” (Мал.11):

Більше про роботу з амбулаторним журналом можна дізнатись в інструкції “Амбулаторний журнал. Як працювати з амбулаторним журналом“

Source URL: https://enote.vet/e4doc/diahnozy-ta-dynamika-stanu-iak-vystavliaty-diahnozy-ta-dynamiku-stanu-za-nymy/

---